1. Ηλικία  
2. Φύλο
   Aνδρας
   Γυναίκα
3. Μόρφωση
   Απόφοιτος/η Δημοτικού
   Απόφοιτος/η Γυμνασίου
   Απόφοιτος/η Λυκείου
   Απόφοιτος ΑΕΙ/ΤΕΙ
4. Βάρος (σε kg)
5. Ύψος (σε cm) (π.χ. κάποιος με ύψος 1,70m θα γράψει 170 στο κουτάκι)
6. Πληθυσμός του τόπου διαμονής σας  
7. Έχει διαγνωσθεί ότι πάσχετε από διαταραχή πρόσληψης τροφής (ανορεξία, βουλιμία κ.τ.λ.) τους τελευταίους 6 μήνες;
   Ναι
   Όχι
8. Ασχολείστε με τον αθλητισμό;
   Εντατικά
   Συχνά
   Σπάνια
   Καθόλου
9. Υποψιάζεστε ότι πάσχετε από κάποια διαταραχή πρόσληψης τροφής;
   Ναι
   Όχι
10. Έχετε ποτέ επισκεφτεί γιατρό η ψυχολόγο για κάποια διαταραχή πρόσληψης τροφής;
    Ναι
    Όχι

Μέρος Α

1. Τρομάζω στην ιδέα να είμαι υπέρβαρος/η
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
2. Αποφεύγω να τρώω όταν πεινάω
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
3. Πιάνω τον εαυτό μου απασχολημένο με το φαγητό
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
4. Κόβω την τροφή μου σε μικρά κομμάτια
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
5. Γνωρίζω το θερμιδικό περιεχόμενο των τροφών που καταναλώνω
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
6. Συγκεκριμένα αποφεύγω τροφές που περιέχουν πολλούς υδατάνθρακες (ψωμί, ρύζι, πατάτες, κλπ.)
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
7. Νοιώθω ότι οι άλλοι θα προτιμούσαν να έτρωγα περισσότερο
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
8. Προκαλώ εμετό μετά το φαγητό
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
9. Νοιώθω πολύ ένοχος/η μετά το φαγητό
   Πάντα
   Συνήθως
   Συχνά
   Κάποιες φορές
   Σπάνια
   Ποτέ
10. Είμαι απασχολημένος/η με την επιθυμία να είμαι πιο αδύνατος/η
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
11. Σκέφτομαι ότι καίω θερμίδες όταν γυμνάζομαι
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
12. Άλλοι άνθρωποι πιστεύουν ότι είμαι πολύ αδύνατος/η
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
13. Απασχολούμαι με την σκέψη ότι έχω λίπος στο σώμα μου
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
14. Όταν τρώω τα γεύματά μου αργώ περισσότερο από τους άλλους
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
15. Αποφεύγω τροφές με ζάχαρη
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
16. Τρώω διαιτητικές τροφές
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
17. Νοιώθω ότι το φαγητό ελέγχει την ζωή μου
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
18. Έχω αυτο-έλεγχο σχετικά με το φαγητό
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
19. Νοιώθω ότι οι άλλοι με πιέζουν να φάω
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
20. Ξοδεύω πολύ χρόνο και σκέψη στο φαγητό
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
21. Νοιώθω άβολα όταν τρώω γλυκά
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
22. Κάνω δίαιτα
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
23. Μου αρέσει να είναι άδειο το στομάχι μου
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
24. Νοιώθω την ανάγκη να κάνω εμετό μετά το φαγητό
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
25. Απολαμβάνω να δοκιμάζω νέα λιπαρά/παχυντικά φαγητά
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ
26. Έχετε επεισόδια υπερφαγίας όπου νιώθετε ότι δεν μπορείτε να σταματήσετε;
    Πάντα
    Συνήθως
    Συχνά
    Κάποιες φορές
    Σπάνια
    Ποτέ

Μέρος Β

1. Όταν τρώτε έχετε την αίσθηση ότι δεν μπορείτε να σταματήσετε;
   Ναι
   Όχι
   Αν απαντήσατε ναι, πόσες φορές το μήνα;
2. Εχετε ποτέ αυτοπροκαλέσει εμετό;
   Ναι
   Όχι
   Αν απαντήσατε ναι, πόσες φορές το μήνα;
3. Έχετε σκεφτεί να κάνετε απόπειρα αυτοκτονίας;
   Ναι
   Όχι
4. Κατά τους τελευταίους 6 μήνες, έχετε προκαλέσει εσκεμμένα εμετό ή έχετε κάνει χρήση χαπιών (διουρητικών, καθαρτικών κ.τ.λ.);
   Ναι
   Όχι
   Αν απαντήσατε ναι, πόσες φορές το μήνα;